医院管理核心制度汇编
护理管理制度类
(一)行政管理制度
护理人员沟通及请示报告制度(试行)
第一条 为确保要、紧急信息及时、准确、快传，保障护理工作安全、有序开展，制定本制度。
第二条 各单位对出现及法律及政问题、严重不良事件等特殊问题，存在自杀迹象、纠纷隐患和违反院规等情形的患者，应逐级上报。
第三条 加强护理人员间的沟通，护士长应全面掌握所属护理人员的情况，出现特殊情况，及时沟通，并按规定逐级报告。
第四条 护士长要保持与患者及家属的有效沟通，每周征求患者及家属意见，并做好记录。对新入院患者，护士长应在入院当日与患者见面;对危重患者应及时查看，掌握病情，指导开展护理工作:对出院患者，应主动征求住院期间的意见和建议。
第五条 护理人员应与医生保持有效沟通，及时将患者有关治疗康复等问题反馈给医生，护士长定期征求医生对护理工作的意见和建议。
第六条 护理人员应与协作科室、后勤保障等部门保持沟通，确保各项护理工作顺利进行。
第七条 各单位护理部或护理负责人遇特殊情况，应及时上报院护理部。
第八条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第九条 本规定适用于各医学中心，海南医院和医疗区参照执行。
第十条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十一条 本规定自下发之日起施行。
护士执业注册管理规定
第一条 根据《护士条 例》、《军队护士执业管理规定》等制定本规定。
第二条 护士执业注册包括:首次注册、变更注册、延续注册、注销注册。
第三条 院护理部按照上级有关规定组织开展护士执业注册工作，下发通知要求，明确任务内容:对各医学中心、海南医院、医疗区提交的申请材料进行审核，确保人员符合注册要求、材料完整、信息准确，并将材料及人员信息提交上级部门审批。
第四条 各医学中心(海南医院)护理部、医疗区负责落实护士执业注册各项工作:对所属人员填写的材料进行初审，内容包括:申请人所具备的条 件、提交材料的完整性等，并将初审合格的人员信息录入军队护士执业信息系统:负责对所属人员的护士执业证书进行统一管理。
第五条 申请人员要按规定如实、准确、及时、全面提供有关执业注册相关信息及材料。
第六条 申请执业注册应具备下列条 件:
（一）在我院护理岗位工作的人员;
(二)具有完全民事行为能力:
(三)在军队医学院校全日制护理专业毕业或者在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制三年以上的护理、助产专业课程学习(包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习)，并取得相应学历证书;
(四)通过全国护士执业资格考试:
(五)身心健康，无影响履行护士职责的疾病、残疾或者功能障碍，经体检合格。
第七条 符合上述条 件的我院护理人员，应当向各医学中心(海南医院)护理部、医疗区提交下列材料:
(一) 军队护士执业注册申请表;
(二)本人有效身份证明;
(三)本人学历证书及在校实习期间临床实习证明;
(四)全国护士执业资格考试成绩合格证明;
(五)本人6个月内我院健康体检证明。
第八条 护士执业注册应由各单位统一办理，按个人申请、各单位初审、院护理部审核、上级有关部门审批的程序进行。审批通过者，发放统一制发的《中华人民共和国护士执业证书》。
第九条 申请护士执业注册，申请人应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出;逾期提出申请的，除提交第七条 规定的材料外，还应提交在我院医学中心或海南医院接受3个月临床护理培训并经考核合格的证明。
第十条 军队护士执业证书有效期为5年。护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30~90日内，由各单位提出，按照注册流程，经上级有关部门审批通过，予以延续注册。延续执业注册有效期为5年。
第十一条 因执行军事任务或者上级指派的其他任务，不能按时申请延续注册的护士，经院护理部批准，可以在执行任务结束后，再申请办理护士执业延续注册。
第十二条 注册有效期届满未延续注册，或者受到吊销《中国人民共和国护士执业证书》处
罚、自吊销之日起满2年需要注册的，可以重新申请注册。重新申请注册的护士，按照第七条 规定提交申请材料。中断护理执业活动超过3年的，还应当提交在我院医学中心或海南医院接受3个月临床护理培训并经考核合格的证明。
第十三条 在其执业注册有效期内，执业地点和其他注册项目发生变化时，护士应当申请办理变更执业注册手续。
第十四条 有下列情形之一的，护士执业注册经上级部门审批通过，予以注销执业注册:
(一)注册有效期届满未申请延续注册的;
(二)受吊销《中华人民共和国护士执业证书》处罚的;
(三)死亡或者丧失民事行为能力的。
第十五条 各单位应当对本单位护士执业表现进行记录，并将记录录入军队护士执业信息系统，内容包括表彰和奖励、完成指令性护理任务情况，以及违反本规定和诊疗技术规范发生医疗事故或者受到处罚情况等内容。
第十六条 护士离院后，应及时将执业注册证书变更到新的执业地点。
护理人员岗位准入制度
第一条 护理岗位包括普通岗位、特殊岗位、管理岗位。
第二条 普通岗位准入:新护士、外院调入护士取得护士执业证书后,须经规范化培训及普通岗位准入考核,通过者方可独立从事护理工作。凡脱离我院临床护理工作一年以上者，须重新准入。
第三条 特殊岗位准入:在急诊科、监护室、层流室、血液净化、介入导管室、产房、手术室、消毒供应室、发热门诊等特殊岗位工作的护理人员,取得普通岗位资质后,还须经过专科培训，通过相应考核或/和取得资质证书方可准入。凡脱离特殊岗位一年以上者，须重新准入。
第四条 管理岗位准:护士、护理部助理员、护理部副主任、护理部主任岗位人员须符合岗位要求的学历、工作经历和能力等标准,经过相关培训后，获得任命,方可从事本岗位工作。
第五条 普通及特殊岗位准入流程:由个人提出申请，经科室考核，各医学中心(海南医院)护理部、医疗区审批，报医院护理部备案。
护理人员技术准入制度
第一条 经士岗准入的护士,可进行基本护理技术操作和一般性专科护理技术操作,可在护师指导下进行复杂专科护理技术操作。
第二条 实习生、进修生、轮转生、研究生须在带教教师的指导下进行基本护理技术操作和专科护理技术操作。
第三条 对于操作难度大、安全风险高的专项护理技术，须由具有5年以上临床工作经验、取得护师以上专业技术职务、经相应知识和技能培训、获得所在单位准入审核批准的护理人员操作。
第四条 科室开展护理新业务新技术，使用护理新产品，必须评估临床适宜性,制定培训方法和准入标准，由各单位护理质量委员会审核评估，报院护理部审批后方可执行。
第五条 护理新技术操作的执行人员应为主管护师及以上人员或经过专项学习培训、取得相关资质者。
第六条 护理人员不得独立从事超出本岗位要求的操作,可在具有此项操作资质人员的指导下开展工作。
护理工作例会制度(试行)
第一条 为及时传达落实各级重要指示要求，统筹推进护理工作，确保各项工作顺利开展，根据医院管理有关规定，制定本制度。
第二条 院护理部组织的护理工作例会包括院护理部机关例会、护理部主任工作例会、全院护士长例会:医学中心组织的护理工作例会包括护理部机关例会、护士长例会、护士例会。
第三条 院护理部机关例会由院护理部组织召开，每周1次，院护理部机关全体人员参加，值班人员报告值班情况、助理员汇报各项工作推进情况，讨论分析重点、难点问题，护理部部长讲评总结、部署本周重点工作。
第四条 护理部主任工作例会由院护理部组织召开，每季度1次，护理部领及机关有关人员、各医学中心护理部主任、各医疗区护理负责人参加，研究解决各单位疑难、重点问题，部署推进工作。
第五条 全院护士长例会由院护理部组织召开，每半年1次，各单位护理部主任(医疗区护理负责人)、护士长及机关全体人员参加，讲评部署护理工作。
第六条 医学中心护理部机关例会由中心护理部组织召开，每周1次，中心护理部机关全体人员参加，值班人员报告值班情况，助理员汇报各项工作推进情况，讨论分析重点、难点问题,护理部主任讲评总结、部署本周重点工作。
第七条 医学中心护士长例会由中心护理部组织召开，至少每月1次，中心护理部机关全体人员和护士长参加，讲评部署护理工作。
第八条 科室护士例会由科室护士长组织召开，每周1次，传达各级会议精神，讲评护理工作。
第九条 各级会议均应做好会议记录及会议精神传达。因故不能参会，应当逐级请假。
第十条 本规定适用于各医学中心，海南医院和医疗区参照执行。
第十一条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十二条 本规定自下发之日起施行。护理管理制度类
(二)护理质量控制制度
护理质量督查制度(试行)
第一条 为加强护理环节质控，追踪问题整改效果，持续改进护理质量，结合医院实际，制定本制度。
第二条 护理质量督查包括医院护理部督查、医学中心护理部督查、区域督查、病区督查、值班护士长督查和机关巡查。
第三条 医院护理部督查由护理部组织实施，对各医学中心、医疗区护理质量进行督导检查，掌握各单位护理质量情况，对发现的问题及时进行研究,提出解决方案,制定管理措施，每半年进行质量分析讲评。
第四条 医学中心护理部督查由各医学中心护理部组织实施，每月对科室病区管理、急救物品管理、消毒隔离、责任制整体护理及护理文书等进行督查，汇总质量问题，制定整改措施。每季度完成对本单位所有科室的督查，并召开质量分析会，制定整改措施。
第五条 各医学中心结合自身情况，对本单位病区进行分区管理，并指定护理负责人，区域督查由负责人组织实施，每月对区域所有科室护理质量进行督导检查，汇总质量问题，召开质量分析会，制定整改措施。
第六条 病区督查由病区护士长组织实施，每月对病区的各项工作进行督导检查，汇总质量问题，召开质量分析会，对各级质量问题进行分析，制定整改措施。
第七条 值班护士长督查由各医学中心护理部组织实施，根据排班对重点时段的护理工作进行督查。检查值班护士岗位职责落实及遵守规章制度情况，组织并协调科室之间的护理工作，及时纠正发现的护理问题。对于发现的重大问题及隐患及时向有关部门报告，并做好值班记录。
第八条 机关巡查由各医学中心护理部组织实施，每日安排机关人员对护理工作进行专项督查，并做好记录。
第九条 各级督查应当有记录和原始资料，保存三年。
第十条 本制度适用于各医学中心，海南医院和医疗区参照执行、各级单位可依据自身实际，制定配套工作细则与管理规定。
第十一条 本制度由医院护理部负责解释。以往有关制度与本制度不一致的，以本制度为准。第十二条 本制度自下发之日起施行。
护理质量管理委员会工作制度(试行)
第一条 为健全护理质量控制和持续改进体系，提高护理质量，依据国家《医疗质量管理办法》、《优质护理服务评价细则》、医院《医疗质量管理委员会工作制度(试行)》等，结合医院实际，制定本制度。
第二条 护理质量管理委员会是医院护理质量管理的专家决策咨询机构，主要对护理工作运
行、质量持续改进和保障患者安全提供指导、把关，并履行监督职能。
第三条 医院护理质量管理委员会分设院、医学中心、医学部/科室三级组织。
(一)医院护理质量管理委员会，由分管护理工作的院领导、护理管理人员、专家和与护理工作相关的其他部门管理人员组成，下设办公室，挂靠院护理部。
(二)各医学中心护理质量管理委员会，由分管护理工作的中心领导、护理管理人员、专家和与护理工作相关的其他部门管理人员组成，下设办公室，挂靠各医学中心护理部。
(三)各医学部/科室护理质量管理小组，由医学部/科室护士长、护理骨干组成。
第四条 院、医学中心委员会成员产生由相应护理部征集科室、部门意见后提名，按权限逐级报批后产生。医学部/科室护理质量管理小组成员由医学部、科室提名，报所属医学中心批准:任期原则上3年，每年度可根据人员变化情况和任务定期更新;原则上院级委员会30-35人，医学中心级委员会15-20人，学部/科室护理质量管理小组5-10人。
第五条 工作职责
(一)医院护理质量管理委员会职责
L.参照国际、国家和军队标准，制定、修订全院护理工作标准、规章制度。
2.组织开展全院护理质量督导检查和质量分析讲评工作。
3.定期分析护理质量管理形势，对重点质量管理环节和护理流程开展专项调研检查，提出整改措施建议。
4.定期征询各业务部门护理质量管理工作意见建议，开展分析督查，查找管理缺陷漏洞，提出改进方案。
5.开展护理质量管理相关法律、规章制度、技术规范的解读、培训和宣讲。
6.医院赋予的其它任务。
(二)医学中心护理质量管理委员会职责
1.制定本级委员会年度工作计划。
2.负责全面落实医院护理质量管理相关制度规定，指导所属医学部/科室护理质量管理小组开展日常质量管理活动，定期组织护理质量督导检查。
3.定期召开护理质量分析会，结合护理工作实际，提出整改意见，调整护理质量管理目标。
4.医院或中心赋予的其它任务。
(三)医学部/科室护理质量管理小组职责
1.依据医院、中心年度护理质量管理目标和指标，制定本级质量管理目标、年度工作计划和实施方案。
2.负责本学部/科室护理质量管理、护理制度落实、不良事件报告、护理质量改进等工作。
3.组织开展本级人员护理质量、安全管理培训。
4.定期召开护理质量管理小组工作会议，分析科室护理质量，提出整改意见，持续改进。
5.上级赋予的其它任务。
第六条 医院每半年、中心每季度、医学部/科室每月至少召开一次护理质量安全形势分析会，梳理分析护理质量情况，讨论研究存在问题，提出下一步改进目标及措施，并按要求对有关单位提出护理质量评价、考核和奖惩意见建议。
第七条 本制度适用于各医学中心，海南医院和医疗区参照执行。各级单位可依据自身实际，制定配套工作细则与管理规定。
第八条 本制度由医院护理部负责解释。以往有关制度与本制度不一致的，以本制度为准。
第九条 本制度自下发之日起施行。
护理纠纷预防和处理制度(试行)
第一条 为有效预防和妥善处理护理投诉及纠纷，保护护患双方的合法权益，依据国务院《医疗纠纷预防和处理条 例》、国家卫生健康委员会《医疗机构投诉管理办法》和军队有关法律法规要求，结合我院实际，制定本办法。
第二条 本制度所称护理纠纷，指护患双方因护理活动引发的争议。
第三条 护理人员应树立以患者为中心的理念，注重人文关怀和护患沟通，加强职业道德修养。处理护理纠纷，应当遵循公平、公正、及时原则，实事求是，依法处理。
第四条 医院建立护理质量安全管理体系，规范护理活动、强化护理制度落实、改善护理服务流程、加强护理安全(不良)事件管控，提高护理质量，预防、减少护理纠纷。
第五条 实施“医院-医学中心-科室”三级护理安全管理。院护理部负责全院护理纠纷防范与处理的政策制定、指导重大护理纠纷处置、督导检查医学中心护理纠纷防范与处理、定期分析通报全院护理纠纷情况等。医学中心负责本单位护理纠纷预防和处理，建立健全本级护理纠纷防范与处置预案、流程，督导落实各项防范措施，定期分析通报本级护理纠纷和处罚问责情况。科室负责本科室护理纠纷预防和处理，建立健全科室护理纠纷防范与处置预案、流程，落实各项防范措施。
第六条 护士长是护理纠纷防范与处理的第一责任人，负责本科室法律法规、规章制度的经常性教育:落实所属护理人员技术准入管理，分析、查找科室护理安全隐患，防范处理护理安全(不良)事件，全程参与护理纠纷处置。
第七条 患者及家属对护理工作的投诉及纠纷实行“首诉负责制”，分别由护士长、医学中心和院护理部负责接待,详细记录投诉时间和内容。根据投诉内容对所涉及的科室、人员及情况进行调查、核实,及时解决、反馈处理结果。如投诉其他部门的问题,应及时将投诉意见转交有关责任部门。
第八条 投诉和纠纷分别由科室护士长、各单位和院护理部负责处理反馈并做好记录，各科室护士长应对投诉和纠纷问题进行分析。
第九条 涉及护理人员服务态度、技术操作的问题,应及时了解情况并与患者进行沟通,情况属实的应及时教育当事人并向患者及家属赔礼道歉,消除不满情绪,避免发生纠纷。
第十条 涉及护理质量问题时,被投诉科室护士长须及时根据投诉内容沟通处理,并上报各单位护理部备案。
第十一条 对患者的各类投诉问题要及时处理并进行反馈,不得推诿、搪塞。
第十二条 如遇重大问题无法处理时，需报各单位医疗风险管理部门协同解决，同步报院护理部备案。
第十三条 本规定适用于各医学中心，海南医院和医疗区参照执行。
第十四条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十五条 本规定自下发之日起施行。
(三)临床护理工作制度
病区药品管理制度
第一条 病区可据医疗需要储备适量的基数药品，品种、数量与药局共同新定。中心摆药的科室，病区一般只储备少量的常备药，定期补充，以备急用。
第二条 病区使用药品应当根据医嘱，严格执行查对制度，发现药品变色、发霉、混浊、过期或标识不清等不得使用。
第三条 病区存放的药品应当按口服、注射、外用、滴剂等不同给药途径、浓度及剂型分类放置，并按失效期先后排列，瓶签按药典规定书写，字迹清楚;按药品说明书要求存放药品，存放处保持清洁卫生;特殊药品应当按规定储藏条 件保存与使用;病区存放药品的冰箱应划分出不同药品的放置区域，有明确标识，冰箱冷藏室温度应控制在2-10℃之间;冰箱不得存放医务人员私人物品和患者食品等。
第四条 病区一般不存放高警示药品，如必须存放则应当设专门放置区域，并有明显标识:对毒、麻、精神一类药品的管理应做到标签清楚，双人双锁，账物相符，班班清点交接、逐日消耗登记，用后药品空安瓿应当保留，凭空安瓿和主治医生以上人员开具的红色处方领取补充。一次未用完的剩余药品，按规定销毁。
第五条 护士离开治疗室或药疗室等存放药品的房间，且护士站无人时应做到随手锁门。
责任制整体护理管理制度
第一条 病区按责任制整体护理开展工作，实施身心并护护理模式。
第二条 病区有责任制整体护理工作具体实施方案、责任护士职责和工作内容，并定期组织开展相关内容与方法的培训。
第三条 病区护士长按照责任制整体护理模式进行排班，根据责任护士的资质及工作能力合理分配患者，每名护士分管患者数最多不超过8人。
第四条 责任护士负责分管患者从入院到出院的全程护理。对患者进行入院评估和住院期间的再评估，并依据评估结果为患者实施身心整体护理以及康复指导。
第五条 病区应公示基础护理服务项目，责任护士按公示内容和基础护理服务规范为患者提供相应的基础护理。
第六条 病区有专科疾病护理规范，责任护士按照规范落实专科护理。
第七条 各病区在征求护士意见的基础上制定护士绩效考核方案，考核内容包括护理工作数质量、护理技术难度与伤病员满意度等。
第八条 各管门定期对责任制整体护理开展情况进行检查督导，对存在问题提出整改措施，追踪改进。
临床护理值班、交接班制度(试行)
第一条 为加强临床护理人员管理，明确临床护理值班人员职责、交接班内容等，保证护理工作的安全顺利开展，根据医院实际，制定本制度。
第二条 临床护理值班包括护士一线值、听班，护士长值班。
第三条 单独值班的护理人员应当为注册护士并经岗位资质准入，未经岗位资质准入的护士不得单独值班。
第四条 值班护士必须坚守岗位，履行职责，按规定着装;按等级护理要求巡视病房，全面掌握患者情况:认真完成各项治疗护理工作，发现病情变化及时向值班医生报告并配合救治:及时完成护理记录:指导实习、进修、轮转护士开展工作、负责督导保洁员、配膳员、外送人员、陪伴人员等落实职责;负责病区管理，遇有可疑人员要及时询问，遇有重要或异常情况应当及时向上级报告。.
第五条 单元24小时均设值班护士。护士长应根据病区诊疗特点、患者病情以及护士职称结构等，科学设置护士班次及人数。节假日病区值班护士原则上上午不得少于3人，下午不得少于2人，如病区患者人数少于床位数一半时，可安排2人值班。
第六条 各护理单元在夜间和节假日须设听班护士。听班护士应当与病区保持有效联系，遇到突发情况及时到位。
第七条 各医学中心、海南医院每天安排24小时值班护士长。值班护士长负责了解危重患者情况及护理人力情况;指导护士开展护理工作，协调解决疑难问题;在病区护士长到来前，负责各种突发事件的应急处置等;记录值班情况，重要问题应及时向本单位护理部报告。
第八条 护士长应认真履行职责，保持通讯畅通，以便对突发应急情况及时协调处理。公休日及节假日护士长应到病区查房，掌握护理工作开展情况。
第九条 值班人员不得擅自离开岗位，以确保诊疗、护理工作不间断。
第十条 正常工作日时间，病区每日早、中、晚床旁交接班，护士长及全体在岗护理人员参加。其它时间的交班由当班护士负责，并与接班护士按照程序认真交接。
第十一条 交班前，值班护士应当完成好各种护理记录，检查各项工作完成情况，防止错误或遗漏。接班护士应当做好接班前准备，着装整齐、仪表端庄、精神饱满。
第十二条 交班顺序依次为:护士交班报告、医嘱本、小交班本、床旁交接患者情况、治疗室内当日剩余液体及口服药等。当面查对、清点毒麻药品及第一类精神药物和有关物品、器材，及时登记并签名。
第十三条 床旁交接班要逐一查看患者，重点交接:危重、新入院、当日手术、病情变化、输液、有特殊检查治疗、一级护理以及具有精神心理问题等患者;交接的重点内容为:患者的病情、治疗、护理及医嘱执行等。
第十四条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十五条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十六条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十七条 本规定自下发之日起施行。
患者使用约束具管理制度(试行)
第一条 为规范约束具的使用与管理，确保患者安全，制定本制度。
第二条 约束具包括约束手套、约束带和约束衣裤等。
第三条 使用前应严格掌握指征，充分评估使用约束具的必要性，向患者或亲属充分告知并征得同意，签署《患者使用约束具知情同意书》后遵医嘱使用。主要指征包括:患者可能有伤害自己或他人的行为，如精神错乱或认知障碍等;患者阻碍治疗的实施，如有非计划拔风险等(中华护理学会标准)。
第四条 正确使用束具，应避开输液部位、手术切口及皮肤破损处，固定在患者不可及处，并能够在发生紧急情况时易于取下。
第五条 实施约束过程中,护士至少每小时评估患者1次，检查约束部位血液循环情况并记录于《约束具使用观察记录表》。
第六条 医务人员应定期接受正确使用约束具及护理方法的培训。
第七条 患者使用约束具指征消失时，应当遵医嘱及时停止约束。
第八条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第九条 本规定适用于各医学中心，海南医院和医疗区参照执行。
第十条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十一条 本规定自下发之日起施行。
护理会诊制度
第一条 护理会诊分为普通护会诊、急诊护理会诊、院内跨单位护理会诊和院外护理会诊。
第二条 具备以下条 件之一的护理人员，方能承担护理会诊任务:专科护士;在所从事的护理领域有专业特长且具有解决实际问题能力的中级及以上专业技术职务。
第三条 主要用于多科协作解决疑难、危重患者的护理问题。由护士长提出会诊申请，填写护理会诊单传至相应科室，并报各单位护理部备案。普通护理会诊应由被邀请科室在48小时内完成。
第四条 遇有急需解决的疑护问题、并直接影响患者病情进展或关系到患者生命时，应当组织急诊护理会诊。申请科室电话通知会诊科室，会诊科室应在10分钟内给予回应。会诊后补填申请单并报各单位护理部备案。
第五条 院内跨单位护理会诊，由各单位提出申请，上报院护理部协调解决。
第六条 邀请外院护理会诊，由所在科室向各单位护理部提出申请，各单位护理部上报院护理部，由院护理部协调解决。外单位请我院护理人员进行会诊，须经各单位护理部领导批准，报院护理部备案。
第七条 会诊时，由责任护士介绍患者的简要病情、护理评估内容、护理措施、护理效果评价及需要解决的疑难护理问题。实施会诊的护士应结合有关检查资料及病史进行综合分析，提出会诊意见。如遇疑难护理操作及需要掌握的护理知识，应当给予具体指导和讲解，并认真书写会诊意见。
第八条 责任护士负责将会诊情况记录于护理记录上，并根据会诊意见落实护理措施。
第九条 会诊结束后，护理会诊单留存在申请科室，保存期为3年
护理风险评估与防范制度(试行)
第一条 为加强患者护理风险管理，预防护理不良事件发生，确保患者安全，制定本制度。
第二条 护理人员应警惕在护理工作中可能存在影响患者诊疗结果，增加患者痛苦、经济负担和引发医疗纠纷或医疗事故的风险因素，加强识别、评估和处理，以降低护理风险的发生。
第三条 责任护士负责新入院患者压力性损伤、跌倒、坠床、导管滑
脱、液体外渗等护理风险评估，并记录;负责制定并采取相应的护理
预防措施，放置安全警示标识，告知患者或家属存在的风险和防范措
施:依据风险变化情况，及时调整护理措施。首次评估在本班次内完
成。
第四条 对于入院评估时已经存在护理问题的患者，应记录护理问题
的具体情况和采取的护理措施，必要时提出护理会诊申请。住院期间应及时跟踪问题转归，并记录。
第五条 当患者病情变化、手术、特殊检查、治疗及用药等可能存在
风险时，应及时评估
第六条 各护理单元应当制定专科应急事件处理预案，并组织培训，确保全员掌握。
第七条 加强病区安全管理，完善护理安全措施。护士长应定期组织
护理安全隐患分析。及时发现住院环境、设施设备、患者及陪伴等方
面存在的安全隐患，制定安全防范措施。对患者住院期间发生的压力
性损伤、跌倒、坠床、管道滑脱等不良事件，应按医院要求及时填写
《不良事件报告表》，并上报。
第八条 严格落实《医疗安全(不良)事件管理办法》。发生强制性报告
事件时，应当立即处置，最大能力的降低事件造成的损伤，在事件发
生15分钟内，实名电话通知负责单位。2小时内完成网络填报;发生
非强制性报告事件时，应及时终止事件发生，尽快通知负责单位，在
48小时内完成网络填报，无网络报告条 件的，应填写纸质表单并送
指定管理部门。
第九条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处
第十条 罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关
规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十条 本规定适用于各医学中心，海南医院和医疗区参照执行。
第十一条 本规定由医院护部负责解释。以往有关制度、规定与本规
定不一致的，以本规定为准。
第十二条 本规定自下发之日起施行。
护理消毒隔离制度(试行)
第二条 为加强医院感管理，预防院内感染发生，确保患者安全，制
定本制度。
第三条 病区应要求成立感染控制(简称感控)管理小组，护上长担任感
控副组长，设立兼职感控联络护士(ICLN)，严格履行感控管理岗位职
责，负责对本病区工作人员进行感控相关知识培训，对保法、防护、
探视人员进行感控知识宣教，督导检查感控相关措施的落实。
第四条 护人员应掌握感控要求，落实消毒隔离措施。
（一）严格执行羊卫生相关规定。
（二）严格遵守无菌技术操作规程。
（三）执行标准预防、
（四）无菌物品应专柜储存，单独放置，标识明确:灭菌物品须注明灭菌日期和失效期:过期、失效物品应及时出更换，可复用物品应重新执行终未处理标准。
(五)严格落实复用医疗器械消毒、灭菌管理措施，对无菌物品临床使用进行质量追踪评价。
(六)对易感患者应实施保护性隔离;对感染患者遵医嘱按相关规定落实隔离措施。
(七)患者出院后对床单位进行终末消毒，对感染(传染)患者床单位应
按相应规定处理。
第五条 护理人员患有传染性疾病在传染期的不宜从事临床护理工作，
待临床评估无传染性后方可重新上岗。
第六条 加强对垃圾分类的管理，做到规范放置、标识明确、处置及
时。
第七条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处
罚、取消护士岗位资等处理:严重违规者按国家、军队有关规定予以
行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复
训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第八条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第九条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规
定不一致的，以本规定为准。
第九条 本规定自下发之日起施行。
病区管理制度
第一条 病区由护士长和分管病区的科室主任或主治医师负责管理，其他医护人员应积极协助。
第二条 病区应保持清洁、整齐、安静、室内空气新鲜，各种物品定位放置、标识明确，未经护士长同意不得随意搬动或私自增减。
第三条 保证病区安全，除探视时间外，病区门禁应随时关闭:严禁携带易燃、易爆等危险品以及带土的植物、宠物入内:各病区设一名安全督导宣传员,负责督导和宣传病区安全工作;工作人员须掌握灭火器、消防栓等安全设施的放置位置和使用方法，熟悉紧急疏散路线。
第四条 进入病区人员须按规定着装，做到说话轻、走路轻、动作轻;自觉维护病区内卫生,禁止吸烟、大声喧哗、嬉笑打闹、张贴宣传广告等。治疗区和病房原则上不得使用手机。
第五条 正常上班时间，工作人员原则上不会客，不得随意把亲友、小孩带入病区，不带家属或外人在病区内洗澡、用餐，不准在病区护士站及医护办公室聊天、打私人电话、干私活、吃东西、看非医学书报杂志等。
第六条 出院随诊复查、治疗及门诊患者，一般不得约到病区:向家属交代病情或手术签字应尽量安排在探视时间进行。
第七条 保持床单位干净、整齐，有污迹随时更换。病区内应储备一定数量的被服，以确保及时更换。
第八条 加强营具、被服、器材的管理，定时清点并记录。医用冰箱内不准放置私人物品。
第九条 遇有可疑人员进入病区，工作人员应及时询问，发现可疑情况及时逐级报告。
第十条 医务人员未经批准不得接受媒体采访，不得泄露病人信息，患者及家属不得随意在病区拍摄病历、操作视频等。
住院患者管理制度
第一条 患者入院后，由责任护士对患者及其家属进行入院介绍，患者及家属应当遵守医院管理规定，与医护人员密切合作，主动配合各项检查、治疗、护理工作。
第二条 患者住院期间着病员服，按时作息，遵守陪伴探视管理规定:按分级护理要求进行活动，诊疗时间内不得擅自离开、互串病房，不得离开医院，对私自离开医院的患者，值班护上应及时逐级报告并做好记录，病区将按有关规定进行处理。
第三条 患者应注意个人卫生、保持床单位整洁、病房整齐安静;不得损坏病区内用物;住院期间可携带必需的生活用品，其它物品不得带入病房。
第四条 护士应帮助患者了解“患者的权利和义务”，使患者正确的享受其权利，并履行其义务。
第五条 住院期间者应按饮食医嘱进食。对有特殊饮食要求的患者，护士应做好饮食指导,患者及家属应积极配合，共同做好饮食管理。护士应检查、监督患者治疗饮食的落实情况。
第六条 患者应积极配合医护人员安排的各项检查、治疗及护理等事宜，有疑问时，可以向医护人员询问。医护人员要耐心解释，征得患者同意后实施;如患者拒绝治疗和护理，须报告医生。
第七条 患者住院期间与诊疗相关事宜的协调、沟通、管理及特殊情况的处理由病区护士长负责。
第八条 患者及家属未经允许不得随意进入医护办公室、护士站翻阅病历及其它医疗文件。第九条 患者如有对医疗护理、医技、后勤等方面的意见，可随时向病区反映。
护理查房制度
第一条 护理查房包括:临床护理查房和教学护理查房，要求每个病区每月各组织一次。
第二条 临床护理查房旨在研究解决护理问题，结合病例进行讨论，拟定主要护理措施，为临床护理实践提供指导。
第三条 护理教学查房是围绕选择病例的发生发展及治疗、护理研究进展进行的讨论式教学活动，目的是提升各层级护理人员对疾病护理知识的掌握水平。
第四条 病区护士长负责组织本病区的护理查房，参加人员为病房工作的各层级护士(包括实习护士、进修护士等)，必要时可邀请主管医生参加。
第五条 护理查房病例由护士长与责任组长讨论确定，应为本病区住院的疑难、危重病例。主查房人由护士长指定，根据病例情况进行分工安排，通知参加人员做好查房前准备工作。
第六条 临床护理查房前，责任护士应准备好详细的病例资料，提出需要解决的疑难护理问题;护理教学查房前，由护理学员或低年资护士在带教老师指导下准备好详尽的病例资料，查阅该疾病护理研究进展，并按要求做好相关准备。
第七条 查房过程中，主查房人应做好引导，注意保护患者隐私，参与者积极参加讨论。
第八条 查房结束后，要评价护理程序应用情况、查房效果以及目标达到程度，将查房记录按照格式要求做好记录。
护理查对制度(试行)
第一条 为加强护理过程管理，准确实施各项护理操作，确保患者安全，制定本制度，
第二条 护理人员应当使用至少两种及以上识别方法，准确识别患者身份，如姓名、住院号等，禁止仅以房间号或床号作为识别依据。在核对患者姓名时，请患者自述姓名:婴儿、昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请陪同家属说出患者姓名或使用床头信息核对:对无法陈述姓名且无人陪件的患者可临时采用其他方式，如无名氏+性别+来院时间等标记其身份，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。
第三条 应用条 码身份带的病，在患者入院时经认真核对身份后为其佩截正确的身份腕带，并告知腕带的重要性，避免随意取下:进行操作时须通过扫描腕带来核对患者身份。
第四条 护理人员在执行用药医嘱时要严格执行三查七对，操作前、操作中、操作后查，对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法，并经第二人核对后方可执行。
第五条 清点药品时和使用药品前要检查药品质量，查看是否有变质、混浊、沉淀、状物等，查看瓶口有无松动、裂缝，查看药品标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
第六条 给药前，注意询问患者有无过敏史;使用麻醉药品、第一类精神药品时要严格按照相关规定核对:同时使用多种药物时，应注意配伍禁忌。
第七条 取血时须与输血科发血人员按照流程认真进行“三查十对”:三查即检查血液的有效期、血液质量、血袋包装是否完好;十对即科室、患者姓名、床号、住院号、血型、血液成份、血量、交叉配血试验结果、血袋号及献血者编号。
第八条 输血前，须有两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同进行“三查十对”，并请患者自述姓名和血型，按身份识别方法核对无误后方可输入。输血后血袋用专用容器保留24小时，并做好记录，以备必要时查对。
第九条 手术室人员在接手术患者时，要与病区护士共同查对科室、姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、术中带药、病历相关资料，检查术前准备完成情况等。
第十条 手术室护士应当在麻醉前、手术前、手术后同手术医师及麻醉医师对照《手术安全核对表》内容逐项核对，共同签字;凡进行体腔或深部组织手术时，须在术前与关闭体腔前清点敷料、器械等各种手术用物，术毕再次清点、核对以上物品;关闭体腔前，还须与主刀医师仔细核对标本数量及采集部位。
第十一条 手术、供应室护士的核对，照医院下发的《医疗查对制度》执行。
第十二条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理:严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚，取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十三条 本规定适用于各医学中心、海南医院和各医疗区参照执行。
第十四条 本规定医院护理部负责解释，以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十五条 本规定自下发之日起施行。
护理文书书写管理规定
第一条 住院患者护理文书包括体温单、医嘱本、医嘱记录单、护理记录单和交班报告本。第二条 体温单用于记录患者的生命体征及有关情况。
(一)体温单的眉栏部分应按要求填写姓名、入院日期、科室、住院号、日期。
(二)在42℃~40℃之间应填写入院、出院、分娩、死亡时间，以及手术、转科、外出、拒试情况。
(三)在40℃~35℃之间应标记体温、脉搏和疼痛评分。记录体温时，以实际测量体温读数记录:如体温<35℃，在35~33℃横线之间第1、3格内写“不升”:脉搏以实际测量次数记录:疼痛以评估的分值记录。
(四)呼吸栏内记录呼吸次数，呼吸栏以下记录大便次数、输入液量、尿量、身高、体重、血压、手术后日数、引流液、胃液、痰量、腹围等。
(五)体温单画满一页后应及时查对并打印，每一页体温单上要有一次体重记录。
第三条 医嘱本是护士执行治疗、护理及完成医嘱前后查核的重要依据。已实现电子签名的单位，须按相关管理规定执行。
(一)医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指有效期>24h的医嘱，临时医嘱是指有效期≤24h的医嘱。
(二)医嘱由医师下达，信息提交至护士工作站，主管班护士在工作站打印生成医嘱本。
(三)长期医嘱经审核、转抄、保存、校对、提交后，打印生成执行单。在医嘱本各条 医嘱前空格内以红钢笔或红签字笔做对等勾标记，长期医嘱记录单生成后，在红勾前一栏空格内以蓝黑钢笔或签字笔做对勾标记。
(四)临时医嘱经转抄、保存、校对、提交后，打印生成执行标签;经二人查对后，由执行者在临时医嘱本所执行的医嘱前以铅笔做对等勾标记;执行完毕，执行者在此条 医嘱后以蓝黑钢笔或签字笔签全名及执行时间:打印生成临时医嘱记录单，由医嘱处理者在临时医嘱本所执行医嘱铅笔勾前方空格内用蓝黑钢笔或签字笔做对等勾标记。
(五)医师开具的医嘱打印生成医嘱本后，不得随意涂改，如有作废，须由医生按有关规定在医嘱本上写“作废”，并签医师全名及时间。
(六)医师除在紧急抢救患者时可下达口头医嘱外，其余各种医嘱均应在执行前形成医嘱。
(七)各类医嘱执行单应每日打印，每班护士必须查对上一班护士已处理的医嘱，在所查对医嘱下方用蓝黑色钢笔或蓝黑色签字笔注明，并签全名。
第四条 所有住院患者均应有护理记录，护理记录单包括一般患者护理记录单和特别护理记录
(一)一般患者护理记录单记录患者一般情况、护理评估、病情变化及治疗护理情况。
(二)病危、病重、抢救以及大手术后24h之内的患者均应记录特别护理记录单，内容包括时间、出入量、生命体征、病情变化及治疗护理情况等。
(三)病危患者应由责任护士在24h内制定病危患者护理计划。
(四)护理记录应由具备护士岗位资质的护理人员使用本人用户名登录书写，并按规定签名。
第五条 护理文书书写应当符合客观、真实、准确、及时、规范的要求，书写内容与其他病历资料有机结合，相互统一，避免矛盾。
第六条 病区应配备纸质版的医嘱本，以应对突发情况。突发情况处理后，应由医师将手工开具医嘱输入医嘱系统。
第七条 医嘱本、交班报告本等由病区保管的护理文书，应至少保存三年，以备查考。
急救车使用管理规定(试行)
第一条 为进一步规范急救物品、药品放置,加强急救车管理，确保救治工作的迅速开展，制定本规定。
第二条 急救车内的物品、药品要统一规范放置，规格、数量、位置按示意图摆放，急救车固定放置。
第三条 急救车车载物品和药品由护理专人管理，确保物品、药品在有效期内,用物功能良好,清洁整齐。
第四条 特殊科室如需更改车内统一放置的物品、药品及其规格、数量时，须向各单位护理部提出申请，由各单位护理部上报院护理部审批后方可执行。
第五条 对于配置一次性锁急救车，护士应每班检查一次性锁的完整性并记录:如发现车未锁，须清点车内的物品和药品并记录于急救物品检查本后上锁。急救车应每周清点并整理一次，更换车内已过期和将于下一个清点日之前过期的物品和药品并记录。护士长每月至少要检查车内物品和药品一次并查看护士履职情况并记录，检查时间不与护士常规检查时间重合。
第六条 每次抢救完毕，应及时清点急救车内物品、药品，清理急救车，并于24小时内补充完整。
第七条 对于非一次性锁急救车，应每班清点车内物品及药品、每周整理并记录。护士长每周检查一次并记录。
第八条 对于使用一次性封条 管理的急救车，按照配置一次性锁急救车管理要求执行。
第九条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十一条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十二条 本规定自下发之日起施行。
陪伴探视管理制度
第一条 病区主治医师、护士长根据患者病情及患者的需求决定患者是否需要陪伴。
第二条 确定伴者，由经治医师下达陪伴医嘱，由护士长负责办理陪伴手续并登记，发放陪伴证;陪伴证应于患者出院当日收回;陪伴证过期应当及时收回或更换。
第三条 病区护士长负责对陪伴人员进行监督管理，病区医护人员做好协助工作。
第四条 陪伴人员凭护士长发放的陪伴证进入病区，陪伴公司的员工应当按规定着装，持证上岗。
第五条 陪伴人员应当服从病区护理人员的管理，不得坐卧病床，不得打地铺、搭椅子休息,不得在病区吸烟、大声喧哗、扎堆聊天、拍摄视频、录音录像、使用大功率电器、随意晾衣物等。
第六条 陪伴人员陪伴期间不得擅自进行护理操作;有事需离开病区应当告知护理人员。
第七条 病区开放探视时间为每日下午15:00-18:00，每位患者每次探视不超过2人，原则上不允许带学龄前儿童探视。
第八条 非探视时间病区门禁应当随时关闭，外来人员不得随意进入病区;患者病情不允许探视时，应当在病室门口注明“谢绝探视”，并向家属说明。
第九条 监护室探视人员可在规定时间内通过探视走廊探视患者;无探视走廊的，按照监护室管理规定进行探视。
第十条 探视人员进入病区后要讲文明、有礼貌，自觉维护病区环境的安静整洁，不得串病房、吸烟及大声喧哗等。
第十一条 外来人员应当服从安保人员的管理，特殊时期按医院的有关管理规定执行。
疑难危重病例护理讨论制度(试行)
第一条 为规范重病例护理讨论工作，提高护理人员疑难危重患者护理能力，根据我院
陪实际，制定本制度。
第二条 疑难危重病例讨论范围包括住院期间患者护理问题复杂，需要尽快完善护理措施或存在多专科护理问题,需多学科协同解决的护理病例。
第三条 疑难危重病例讨论每季度至少开展一次，由科室组织。涉及多学科的疑难危重病例讨论可由医学中心护理部或院护理部组织。
第四条 院护理部或医学中心护理部组织的疑难危重病例讨论由病例所在科室护士长报告病情及存在的护理问题,相关病区与会人员讨论提出护理措施，主持人最终确定。
第五条 科室组织的疑难危重病例讨论应当以完善护理措施、解决护理问题、确保护理安全为目的,由科室护士长或教学组长主持,责任护士报告病情及治疗,其余护士参加讨论，主持人归纳总结。多学科联合讨论时，可邀请相关科室护理人员参加。
第六条 疑难危重病例讨论前由责任护士负责收集相关医疗资料和查阅相关文献资料，由教学组长或护士长补充完善。讨论时要有完整的记录，提出的当前护理问题使用护理程序中的规范用语。讨论会后由教学组长负责整理归档。
第七条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第八条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第九条 本规定自下发之日起施行。
病区治疗室(药疗室)工作制度(试行)
第一条 为加强治疗(药疗室)管理，确保患者安全，结合本院实际，制定本制度。
第二条 治疗室(药疗室)为清洁区域，医护人员进入室内，应着工作服，操作前必须洗手、戴口罩，严格执行查对制度和无菌技术操作原则。
第三条 室内应设有流动水洗手设施和干手装置，以确保落实手卫生。
第四条 无菌物品应放置在距地面20厘米以上区域,与非无菌物品分开放置，定时清点，保持在有效期内，开启使用的物品、药品、液体等在有效时间内。使用后物品分类放置，垃圾分类处理。
第五条 治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车应配有快速手消毒剂。
第六条 口服、外用、注射等药品应分类放置，按效期排列，药品应标识明确，标签整洁、清晰，无过期、变质和积压现象。常备药品按基数定期请领补充一次。高警示药品单独放置，用红色标识。毒麻药品按医院药品管理规定执行。
第七条 医用冰箱保持清洁、整齐，物品分类放置，无私人物品，冷藏室温度应符合药品管理要求。
第八条 发药前应备好温开水,做到发药到口,同时向患者交待用药名称、目的、作用、副作用及注意事项。
第九条 治疗室(药疗室)应保持整洁,符合感染控制要求。每日按消毒隔离要求清洁地面及物体表面，每周彻底清洁一次。
第十条 治室(药疗)应随手关门，护士站无人时锁门，无关人员不得随意进入。
第十一条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理:严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十二条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十三条 本规定由医院护部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十四条 本规定自下发之日起施行。
病区换药室工作制度(试行)
第一条 为加强换药室的管理，确保患者安全，结合本院实际，制定本制度。
第二条 换药为穿等操作场所，应布局合理，分区明确。医护人员进入室内应着工作服、戴口罩和帽子，严格执行查对制度和无菌技术操作原则，无关人员不得进入。
第三条 室内设有流动水洗手设施和干手装置，以确保落实手卫生。
第四条 应清洁伤、感染伤隔口依次进行换药操作，严格终末消毒。感染性数料应放在黄色防渗的双层污物袋内，袋口扎紧，标识明确，按照消毒隔离要求处理。
第五条 无菌物品、清洁物品和污染物品应按要求分开放置，无菌物品应注明灭菌日期和失效期。
第六条 一次性物品不可复用，复用的医疗物品和器械由消毒供应室集中处理。
第七条 室内保持整洁,符合感控要求。每日按消毒隔离要求清洁地面及物体表面，每周彻底清洁一次。
第八条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第九条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十一条 本规定自下发之日起施行。
病区处置室工作制度(试行)
第一条 为加强处置室的管理，避免交叉感染，制定本制度。 制
第二条 处置是集中处理污染物品的场所，使用过的物品应按医疗废物管理相关规定进行处理。
第三条 使用后的复用械包及时就地应用清洁纱布或用无菌蒸馏水纱布去除器械上的明显污渍、血渍，必要时使用保湿剂进行保湿等预处理，放置处置室指定位置，由消毒供应室集中回收处理。
第四条 可用的治疗、单等污染敷料放置于指定回收位置，由各单位相关部门集中回收处理。
第五条 接触隔离患者用过的床上物品放入双层医疗垃圾袋中，由被服中心集中回收处理。第六条 处置室内保持整洁,每日按消毒隔离要求清洁地面及物体表面，每周彻底清洁一次。第七条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第八条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第九条 本规定由医院护部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十条 本规定自下发之日起施行。
门诊护理工作制度(试行)
第一条 为保证门诊护理工作的正常运行，为患者提供温馨舒适的就诊环境，结合医院实际，制定本制度。
第二条 门诊护士负责门诊患者的分诊、巡诊、有关治疗，特殊检查结果的保管及健康宣教等工作。
第三条 门诊护士要合理安排军队和地方患者就诊及检查治疗。对军人、军人家属、老人及有特殊情况的患者优先安排诊治。
第四条 分诊护士负责叫号系统、医生工作站的开机及维护，为当日出诊专家和普通门诊医生安排诊室,督促医生准时开诊，疏导患者按序就诊，并为过号患者重新安排就诊，确保就诊秩序。
第五条 分诊护士应对候诊患者实施健康教育，告知就医流程，主动介绍科室专家的特长以及出诊时间，耐心解答患者疑问。
第六条 巡诊护士负责维护诊室及患者等候区的秩序，及时了解医生诊治及患者就诊情况，补充诊疗用物，给予患者必要协助及指导，确保患者诊治顺利。
第七条 发现可疑传染病患者应及时报告，并采取相应消毒隔离措施。
第八条 各诊区应制定常见突发疾病应急抢救预案，配备急救物品及药品，及时对患者展开救治。
第九条 每日诊治结束，整理诊室、治疗室，补充各类用物，并对血压计、听诊器、体温计等诊疗用物进行消毒，确保第二天顺利开诊及治疗。
第十条 护士进行各项操作时，应严格遵守医院各项规章制度和护理操作规程,确保患者安全。
第十一条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十二条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十三条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十四条 本规定自下发之日起施行。
急诊护理工作制度(试行)
第一条 为加强急诊护理管理，确保急危重症患者得到及时救治，结合我院实际，制定本制度。
第二条 急诊科按功能划分为急诊分诊区、治疗区、重症抢救区、急诊监护室、急诊病房及留观区。
第三条 急诊护士负责协助医生完成抢救、监护、治疗、观察中的各项护理工作。护理人员应坚守岗位,各司其职，严格执行各项规章制度和护理操作规程，建立健全危重患者抢救工作流程。
第四条 分诊区护士负责根据患者病情、病史及相关检查结果等进行病情评估，并安排至相应区域就诊。对病情危重者，立即送入抢救间;对体温大于37.3℃的患者，引导至发热门诊进行诊治。负责维护诊区就诊秩序;负责急诊会诊的联系、登记;负责外送员、陪送员的管理。
第五条 治疗区护士按医嘱进行护理操作，严格遵守医院无菌技术操作原则和护理操作规程。第六条 抢救区护士负责对抢救患者进行病情观察、生命体征监测，配合医生救治，书写抢救记录以及患者转运;整理补充急救物品，维护管理急救设备;遇疑难、特殊患者及成批抢救应及时上报科室领导。
第七条 监护室、急诊病房护士负责对疑难危重患者进行病情观察，完成治疗及各项护理工作，预防护理并发症,并做好护理记录，保证患者安全。
第八条 留观区护士负责留观患者的医嘱执行,重点观察病情变化和治疗效果。
第九条 接到3人(含)以上批量伤员或重大特殊抢救任务后，分诊人员应迅速评估病情、快速检伤分类、给予相应标识，并立即报告科室领导及中心卫勤部值班人员，启动应急预案进行抢救。
第十条 各类抢救药品、急救器材及设备应专人管理，固定位置放置,保持功能状态，定期检查、维护并记录，不得随意挪用或外借。
第十一条 发现传染病及疑似患者应立即上报，并做好消毒隔离工作。
第十二条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十三条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
发热门诊护理工作制度(试行)
第一条 为保证发热门诊护理工作的正常运行，预防院内交叉感染，根据国家、军队有关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 发热门诊应布局合理，设三区两带三通道，包括清洁区、潜在污染区、污染区，清洁与潜在污染区之间、潜在污染与污染区之间两个缓冲带，医务人员专用通道、患者专用通道和污物出口通道，标识醒目。医务人员出入通道应分别设置。
第三条 护理人员应经过发热门诊护理岗位培训。护士长根据患者就诊人数合理配置护理人员，实行24小时值班制。
第四条 落实工作人员隔离防护制度，进出发热门诊应在指定区域穿脱防护用品。在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的隔离与预防措施。
第五条 分诊护士应仔细询问流行病学史，严格落实患者住址和单位地址双登记。督促患者按要求填写相关流行病学筛查信息，发现可疑传染病患者应立即单间隔离，并报告值班医生。
第六条 隔离患者原则上不设陪护，禁止探视。
第七条 严格落实发热门诊护理常规，严密观察患者病情变化，给予治疗护理措施，配合医师对急危重症及突发意外患者实施抢救。
第八条 执行消毒隔离措施，诊疗物品专室专用，一用一换或消毒。保持室内通风，定期进行空气消毒。疑似或确诊传染病患者出院、转诊、死亡后应对病区进行终末消毒。
第九条 严格执行医疗废物管理制度，污染区产生的所有废弃物均应使用双层黄色垃圾袋收集，按医疗废物处置。
第十条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十一条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十二条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十三条 本规定自下发之日起施行
手术室护理工作制度(试行)
第一条 为加强手术室管理，确保手术安全顺利开展，根据国家、军队有关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 手术室护士按工作性质分为洗手护士和巡回护士。实行24小时值班制，值班人员要坚守岗位，保持联络通畅，备好各类急诊、急救手术物品，确保抢救和急诊手术顺利实施。
第三条 巡回护士术前应了解患者手术、麻醉方式;进行术前访视，了解患者病情、需求、术前准备等;介绍手术室情况，做好手术配合准备。
第四条 手术室人员在接手术患者时，要与病区护士共同查对患者基本信息、诊断、过敏史、有无金属植入物、手术名称、手术部位标识、术前用药、术中带药、病历相关资料，检查术前准备完成情况等。
第五条 凡进入手术室的人员，应遵守手术室各项规章制度，更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋。参观手术室须提前联系，经上级部门批准，原则上每次不超过3人。
第六条 保持手术室安静、整洁，不得大声喧哗、谈论与手术无关内容、随意进入其它手术间，禁止在手术间使用手机。
第七条 手术室人员应遵守无菌技术操作原则，落实消毒隔离制度，工作区域划分明确，出入流程清晰。按手术污染程度排列手术，先清洁再感染。
第八条 手术室储备的药品，专人负责、定期清点。特殊药品应当按药品说明书保存与使用。高警示药品须单独存放并有明显标识。麻醉药品与第一类精神药品应定基数，双人双锁保管，班班清点交接签名，按规定请领登记。
第九条 手术室存放的物品，应按无菌与非无菌分别放置，无菌包按失效期先后顺序摆放，定期清点登记。进入手术区的物品，应除去外包装箱。无菌物品专台专用。
第十条 针对不同专科手术建立手术器械卡和手术器械包、敷料包;根据手术需求准备手术器械、敷料;清点手术器械前应认真检查手术器械的效期、性能、完整性。
第十一条 设施、设备固定位置放置，协调专业人员定期维护保养。
第十二条 落实《手术安全核查制度》，按医院《手术安全核查表》中的内容在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由麻醉医师、手术医师、手术护士三方核查并确认签字。
第十三条 落实手术物品清点查对制度，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后进行四次清点，清点时应双人逐项查对并准确记录。
第十四条 落实手术患者输血查对制度。手术结束后，未输入的血制品在患者交接单上做好记录，与空血袋一并交予科室。
第十五条 术中留取的标本应由洗手护士按规定妥善保管。关闭体腔前，与主刀医师仔细核对标本数量及采集部位。手术医师填写病理检查申请单，记录标本的来源、名称及数量，洗手护士与手术医师核对后，交与专人送检。
第十六条 患者突发病情变化，手术室护士应按分工密切配合麻醉医师和手术医师做好各项抢救工作并记录。
第十七条 术后由护理人员及医师送患者至科室，手术室护士与病区护士交接手术情况、生命体征、管路、皮肤、液体、影像资料、物品等。
第十八条 严格执行手术室消毒隔离制度，术后器械、敷料按要求处置。每日手术后或感染手术后对手术间进行环境消毒。每季度进行空气质量、外科刷手、物体表面监测，报告单保存备查。
第十九条 无菌手术切口发生感染时，应与临床科室共同查找原因，制定改进措施并落实。第二十条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护上岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第二十一条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第二十二条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第二十三条 本规定自下发之日起施行。
重症监护室护理工作制度(试行)
第一条 为加强重症监护室的管理，确保患者安全，根据国家卫健委有关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 重症监护室床单元使用面积应不少于15m2,床间距应大于1m，保持温度24±1.5℃，湿度30-60%，物品摆放应符合规范。
第三条 室内应保持整、安静，空气净化装置功能良好。凡进入监护室的工作人员应按规定着装，外出时应穿外出服，更换外出鞋。
第四条 护理人员应具备监护室护理岗位资质，掌握各种监护设备、急救器材的性能和使用方法，并熟练掌握重症监护护理技术。
第五条 室内仪器设专人管理，定期检查维护，保持备用完好状态，急救设备不得外借。各种药品按规定存放、定期清点、及时补充。高警示药品、麻醉及精神药品按相关管理规定执行。
第六条 监护室对患者实施24小时监护，护士应密切观察患者病情变化，严密监测各项指征，及时准确记录。
第七条 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。患者床单位及环境按要求做好清洁淮毒;每季度对物体表面及空气微生物监测1次并将检测结果保存。
第八条 室内应减少人员流动，凡与本室无关人员不得入内。监护室的患者不得陪护，探视丿员按规定时间及要求探视。
第九条 加强医院感染管理，严格掌握进入监护室患者的分室标准，感染患者与非感染患者开护理。严格执行手卫生规范及对免疫抑制、特殊感染患者的隔离，严格执行标准预防，避免院内感染。加强耐药菌感染控制管理。
第十条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十一条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十二条 本规定由医院部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十三条 本规定自下发之日起施行。
导管室护理工作制度(试行)
第一条 为加强导管室的管理，确保患者安全，根据国家卫健委有关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 导室保持整洁、安静，区域划分合理，标识明确。工作人员进入室内必须更换专用的衣、裤、帽、鞋，戴口罩。外出时应更换外出鞋，穿外出衣。
第三条 值班人员应坚守岗位，履行职责，听班人员保持联络通畅，随叫随到。
第四条 严格遵守无菌技术操作原则，除参加手术及有关人员外，其他人员一律不准入内，进入手术间人数，一般不超过10人。
第五条 常规手术应于术前一日提交手术预约申请，术中所需特殊导管应注明。导管室负责准备手术器械和敷料，安排人员及手术间，及时准确提供手术所需物品，保证手术顺利进行。急诊手术随时保障。
第六条 密切观察患者生命体征变化，遵医嘱进行病情监护，及时、准确、完整书写护理记录。
第七条 严格执行查对制度，防止不良事件的发生。
第八条 各种物品应由专人保管，分区定位放置，工作人员均应熟悉物品的放置位置及使用方法。
第九条 仪器、设备应专人管理，有记录，定期检查维护，保持备用完好状态，不得擅自外借。对各种器械、药品做到定人、定位、定量保管，定时清点，及时补充。麻醉、第一类精神用药按有关规定进行管理。
第十条 一次性高值耗材出入有登记，使用后集中处置并记录。
第十一条 数字减影机、洗片机等特殊仪器设备操作人员须具备岗位资质，其他人员不得操作。
第十二条 落实射线防护措施，做好患者防护。工作人员操作前必须穿好铅衣，带好铅围脖及其他防护用具，按规定佩戴个人放射剂量仪，定期检测所接受的射线剂量，按规定体检、休假。
第十三条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十四条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十五条 本规定由医院护部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十六条 本规定自下发之日起施行。
消化内镜中心护理工作制度(试行)
第一条 为加强消化内镜中心管理，确保诊疗工作安全有序开展，根据医院管理有关规定，制定本制度。
第二条 内镜中心保持整洁、安静，区域划分明确，应设内镜清洗消毒间、操作间、麻醉恢复室。人员按规定着装。中心未经批准不可擅自进入。原则上参观人数每次不超过5人。不得随意进入其它操作间。
第三条 实行24小时值班制，值班人员应认真履行职责，保持联络通畅，备好各类急诊、急救手术物品，确保抢救和急诊手术顺利实施。
第四条 洗消间设专职洗消人员，须经培训考核合格后上岗。
第五条 内镜中心储备的药品，专人负责、定期清点。特殊药品应当按药品说明书保存与使用。高警示药品须单独存放并有明显标识。麻醉药品与第一类精神药品应定基数，双人双锁保管，班班清点交接签名，按规定请领登记。
第六条 内镜中心存放物品，应按无菌与非无菌物品分别放置，无菌包按失效期先后顺序摆放，定期清点登记。
第七条 设施、设备专人管理，定点放置，定期维护保养并登记。
第八条 严格落实查对制度，在接诊患者时，应查对患者基本信息、诊断、过敏史、药物史、有无金属植入物、诊疗名称、术前用药及病历相关资料等情况。
第九条 根据诊疗需求，护士提前备好相关器械、附件并检查其性能及完整性。协助忠者摆放正确的体位。
第十条 术中采集的标本应由操作间护士按规定妥善存放。与操作医师仔细核对标本采集部位、数量。术后由操作医师填写病理检查申请单、打印病理标签，记录标本的部位、数量，双人核对并登记，交与专人送检。
第十一条 诊疗结束后麻醉患者在恢复室复苏至少30min，护士应密切观察生命体征及病情，发现异常及时通知医生，主动配合处置。住院患者根据术后要求，由内镜中心护士与相应科室一线医师交接手术情况、管路、皮肤、液体、影像资料、物品等:门诊患者诊疗结束后，由内镜中心护士告知患者及家属有关注意事项。
第十二条 严格落式内镜清洗消毒技术规范要求，详细记录内镜的使用、转运、洗消、储存、保养情况并保存。诊疗结束后对贵重仪器进行表面卫生清洁，每班清点仪器设备数量并设有清点登记表，专人负责，每季度保养维护。
第十三条 内镜中心人员应遵守无菌技术操作原则，严格执行消毒隔离制度，术后内镜附件及敷料技要求处置。每日诊疗后对操作间进行环境消毒，对贵重仪器进行表面卫生清洁。每季度进行空气质量、物体表面监测，报告单保存备查。
第十四条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十五条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十六条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十七条 本规定自下发之日起施行。
血液净化中心护理工作制度(试行)
第一条 为加强血液净化中心的管理，确保患者安全，根据国家、军队有关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 从事液应具备相应岗位资质。建立工作人员健康档案，定期进行健康体检以及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和艾滋病病毒标志物监测。
第三条 分为治疗区与辅助功能区，标识明确。设有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体检测阳性患者的隔离透析治疗区。艾滋病病毒标志物阳性、开放性肺结核等患者应在专科中心治疗。
第四条 工作按规定装。无菌操作前应洗手、戴口罩。对不同患者进行操作，应更换手套并进行手卫生。
第五条 严格执行各操作规程和护理规章制度，遵医嘱执行治疗方案。药物配置应在准备室完成，标识清楚，一人一用。治疗期间陪护人员不得进入透析治疗区。
第六条 建立患者透析治疗档案，保存患者每次透析治疗记录单，专人管理。
第七条 建立患者护理档案，定期进行血管通路评估、饮食宣教、运动康复、心理疏导等并记录。
第八条 隔离透析区应使用专用的透析机进行治疗，护理人员相对固定并做好标准防护，用物严格分开并有明确标识。
第九条 严格执行消毒隔离制度。每批患者治疗结束后，进行透析单元的清洁消毒，包括透析机、移动、床档，更换床单、被罩、枕套，开窗通风，地面擦拭消毒。按规定定期对透析液及透析用水进行监测。每季度对空气、物品表面进行监测并记录。
第十条 各种定人管理，定期维护保养，建立档案并记录。遇有机械故障，立即停止治疗，查明原因，并及时处理。
第十一条 按照医疗废物管理规定，使用后的透析器、透析管路、穿刺针等一次性透析物品分类处置、封闭转运并登记签名。
第十二条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十三条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
为准。
第十四条 本规定医负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定
第十五条 本规定自下发之日起施行。
造血干细胞移植病房护理工作制度(试行)
第一条 为加强造血干细胞移植病房管理，确保患者安全，根据国家卫健委有关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 从事造血干细胞移植病房的护理人员应具备相应岗位资质。
第三条 病房域划分明确，洁污通道分开，标识清楚。保持室内温度24-26℃，相对湿度40-60%。工作人员不得在治疗区就餐。
第四条 进入造血干细胞移植病房，按要求在更衣室更换拖鞋，手消毒，穿无菌衣裤，不得佩戴手表、首饰。进缓冲间戴无菌帽、外科口罩，穿消毒袜、拖鞋，手消毒。
第五条 患者提前一日进行全身备皮、沐浴，进入病房前进行药浴、更换无菌衣服。
第六条 严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作原则和保护性隔离制度。护理患者时，应进行手卫生，戴一次性灭菌检查手套，按要求穿隔离衣。护理操作应集中完成，减少人员流动，注意随手关门，保持房间密闭状态。
第七条 保持室内安静、整洁，每日使用消毒液对室内桌面、墙壁、地面及所有物品表面擦拭消毒至少1次，每季度进行空气、物体表面、工作人员手卫生监测并记录。
第八条 护士应每日检查病房正压系统运行状态，协调专业人员按规定检查、维护、保养空调净化系统并记录，确保系统正常运行。
第九条 进入病房的物品应根据其性质采用不同的消毒/灭菌方法进行处理。双层包装的灭菌物品应去除外层包装后方可进入。患者的饮食应经微波消毒。
第十条 严格执行专科护理规范，密切观察患者病情及生命体征变化，做好患者眼、耳、鼻、口腔、皮肤、会阴、肛周的清洁和护理。准确记录出入量及饮食变化，有异常情况立即报告医生并做好记录。
第十一条 做好患者跌倒、自杀等风险评估及药物不良反应观察，减少不良事件发生。
第十二条 仪器、设备应专人管理，定期检查维护，保持备用完好状态，急救设备不得外借。各种药品按规定存放，定期清点、及时补充。高警示药品、麻醉及精神药品按相关管理规定执行。
第十三条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十四条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十五条 本规定由医院护部负责解释，以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十六条 本规定自下发之日起施行。
产房护理工作制度(试行)
第一条 为加强产房管理，确保母婴安全，结合医院实际，制定本制度。
第二条 分区明确，布局合理，标识明显。分四区三通道，为无菌区、清洁区、缓冲区及污染区，产妇、医务人员、污物通道。设置隔离产房。环境温度保持在24-26℃，相对湿度55-65%。第三条 从事产房护理工作的人员应具备相应岗位资质，接生人员应取得母婴保健合格证。产房设24小时值班，值班人员应坚守岗位，履行职责。
第四条 进入产房应更换手术衣裤、专用鞋，戴工作帽和外科口罩。外出时更换外出服及外出鞋。非产房人员不得擅自进入产房。
第五条 严格遵守无菌技术操作原则，落实消毒隔离制度，每季度做空气细菌培养并做好记录。传染病产妇应入隔离产房，分娩后做好终末消毒。
第六条 严密观察并详细记录产程进展情况及病情变化，发现异常，立即报告医师并及时处理。
第七条 严格执行交接班制度，重点交接胎心、宫缩，必要时行阴道检查，了解宫口情况并记录。
第八条 接生人员严格执行助产技术操作常规，巡回护士密切配合，准确记录胎儿、胎盘娩出时间。
第九条 新生儿娩出后，接生人员应与产妇确认新生儿性别，并佩戴腕带，在腕带上标明母亲姓名、住院号、新生儿性别及出生时间。在新生儿病历指定位置留存新生儿右脚印，抱与母亲进行皮肤接触，指导哺乳并记录开奶时间。遵医嘱给予新生儿接种乙肝疫苗。
第十条 产房护士送母婴返病房后，应与病房护士严格交接母婴情况并记录，做到四查:母亲病历查性别、新生儿病历查性别、新生儿腕带查性别、打开尿裤查生殖器。
第十一条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十二条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十三条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十四条 本规定自下发之日起施行。
母婴同室病房护理工作制度(试行)
第一条 为加强母婴同室的管理，确保母婴安全，结合医院实际，制定本制度。
第二条 产妇分娩后入住母婴同室病房。剖宫产新生儿入住病房即刻与产妇肌肤接触不少于90分钟。母婴24小时在一起，每天分离时间不超过1小时。
第三条 医护人员进入母同室病房时，应着工作服，接触母婴时须洗手，并认真执行各项操作规程。
第四条 严格执行消毒隔离制度，按要求擦拭室内用物、开窗通风。传染病及感染产妇应入住隔离病房。
第五条 按照产后及新生儿护理常规做好母婴护理。护士应协助和指导产妇进行喂哺，教会产妇乳房护理及新生儿护理方法等。
第六条 对于合并心衰、子痫、重要脏器功能衰竭，或患有某些传染病、性病、精神病等不宜母婴同室的产妇，其新生儿应进行人工喂养。
第七条 医护人员患有上呼吸道感染及传染病或皮肤化脓性疾病，应暂时避免进入病房。
第八条 严密观察母婴病情变化，发现异常应及时报告医生进行处理并记录。
第九条 病房应备母婴急救器材和药品，定位放置，定期检查，保持设备功能完好。
第十条 严格交接班制度，重点交接产妇宫缩及乳房问题，新生儿的精神状态、喂养情况等。第十一条 应用门禁、视频监视、安全报系统等措施加强新生儿安全管理，防止新生儿丢失。
第十二条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十三条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十四条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十五条 本规定自下发之日起施行。
新生儿监护室护理工作制度(试行)
第一条 为加强新生儿监护室的管理，确保患儿安全，根据国家有关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 新生儿监护室护士应具备相应岗位资质，遵守护理各项规章制度。
第三条 布局合理，清洁区、污染区分区明确，保持整洁，温度设置在22-24℃,相对湿度 55-65%。
第四条 进入监护室应按规定着装，外出时应着外出服、外出鞋，外来人员不得擅自入内。第五条 患儿入院后应在手腕、脚踝佩戴腕带，腕带应保持清晰、可辨，床头标识要素齐全、明确。
第六条 执行新生儿疾病护理常规，严密观察患儿病情变化，发现异常及时报告医生处理，并记录。
第七条 严格执行查对制度，给药精准。外出检查及出入院交接流程规范，核对患儿及家长身份。
第八条 严格执行交接班制度,床旁交接重点内容包括患儿病情、治疗、护理，并认真查看患儿皮肤、管路等。
第九条 严格执行消毒隔离制度，根据医嘱患儿分区收治，感染患儿应入住感染区。严格落实手卫生制度。每日对暖箱、洗澡间、配奶间进行表面擦拭消毒。连续使用7天以上以及患儿出院后的暖箱,应彻底消毒。按照暖箱使用要求，定期进行维护。每季度进行空气及物体表面监测并记录。
第十条 应设置独立配奶间。喂奶、给药应做到一婴一物，使用后的奶瓶应高温消毒灭菌。第十一条 落实母乳喂养。母乳应由专门冰箱存放，接收母乳应登记，储奶袋标识清楚，按时间顺序存放、使用、登记。
第十二条 仪器、设备应专人管理，定期检查维护，保持备用完好状态，急救设备不得外借。各种药品按规定存放、定期清点、及时补充。高警示药品按相关管理规定执行。
第十三条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十四条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十五条 本规定由医护部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十六条 本规定自下发之日起施行。
消毒供应室工作制度(试行)
第一条 为加强消毒供应室的管理，确保物品消毒灭菌合格、供应保障及时，根据国家、军队有关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 消毒供应负责所有重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及一次性低值无菌耗材及清洁类耗材、防护用品的集中供应保障，为临床科室提供24小时服务。
第三条 消毒供应室应划分工作区和辅助区，工作区包括去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区之间应有实际屏障，并设有人员进出缓冲间。物品由污到洁，检查包装及灭菌区、无菌物品存放区保持相对正压，去污区保持相对负压。各工作区域的温、湿度及通风次数符合规范要求。仪器、设备、物品应定位摆放、标识明确，去污区应配置洗眼装置。辅助区包括工作人员更衣室、值班室、办公室等，保持整洁。
第四条 从事消毒供应工作的人员应具备相应岗位资质。
第五条 按照不同工作岗位要求着装。
第六条 实施下收下送服务，物品密闭转运。建立质量管理追溯及持续改进制度，严格流程控制，做好相关记录。采用条 码追溯系统对复用器械包进行实时管理。复用器械、物品灭菌后按要求记录并留档备查。使用中出现不合格物品应按照召回制度实施并做好记录。
第七条 履行岗位职责，严格执行各项规章制度，落实防火、防爆等安全措施。
第八条 器械包应保持一定的周转基数，一次性耗材按照科室请领需求定期下送。
第九条 一次性无菌物品入库时应进行验收，每月进行库存盘点，做到数目准确、账物相符。一次性无菌低值耗材应做到物品种类齐全、保障供应及时。
第十条 接收软式及硬式内镜时，应检查仪器的完整性及功能，记录科室名称、内镜编码、配件等信息并签名。
第十一条 具备床单位洗消条 件的，应按规定要求及流程处置。
第十二条 复用器械清洗消毒及灭菌效果监测应符合国家相关标准及规定。复用的呼吸机外置回路、氧气湿化瓶、简易呼吸气囊等中度危险性医疗物品应实施集中清洗消毒。每季度将消毒效果监测结果存档备查。
第十三条 仪器、设备专人管理，定期维护保养，保持功能状态，严格使用登记。
第十四条 主动与相关科室进行沟通，征求意见，持续改进。
第十五条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十六条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十七条 本规定医院护部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十八条 本规定自下发之日起施行。
静脉用药集中调配中心护理工作制度(试行)
第一条 为加强静脉用药中调配中心(以下简称配液中心)管理，确保患者用药安全，根据相关规定，结合医院实际，制定本制度。
第二条 配液中心依据功能分为洁净区、辅助工作区、生活区。在辅助工作区主要完成摆药准备、成品液复、成品输液包装、药品及物料贮存等工作。在洁净区主要完成药物配置工作，设有洁净级别为十万级的一次更衣室和洗衣洁具间，洁净级别为万级的二次更衣室和调配间。辅助工作区与洁净区出入应走向合理，人流和物流分开，流程无往返。
第三条 洁净级别为百级的生物安全柜与水平层流台应放置在不同的调配间。调配间应至少设置2个传输窗，内外窗口不可同时打开，温度保持在18-26℃，相对湿度45%-70%，并设有温、湿度监测设备和通风换气设施。仪器设备、操作台定位摆放，标识明确。设施设备应专人管理、定期检查保养，使用后按规定记录，保证层流系统及仪器设备性能良好。无关人员不可擅自进入或在调配间停留。
第四条 所有人员进入调配间前，应在一次更衣室更换专用拖鞋。在二级更衣室更换专用服装，并按规定戴口罩、手套。
第五条 护理人员掌握操作台的工作原理，严格执行操作规程。操作台面上放置物品不可阻挡空气散流孔，以保证空气流向一致及一定流速。
第六条 调配成品要按照药物稳定性及临床使用时效等因素分批次、分病区调配，流程规范。第七条 严格执行查对制度，配置前、中、后均需认真检查药品名称、规格、厂家、数量、剂量与输液标签是否一致，药物质量以及药物间有无配伍禁忌;配置后观察液体有无漏液、沉淀、浑浊、絮状物、变、异物等。配置特殊剂量药液时，须经二人查对并签名。输液成品出仓后，由药师或护士再次查对、签名后，方可弃去所有空安瓿及药瓶。细胞毒药物配置完成出仓时使用专用包装袋包装后进行核对。
第八条 调配药物过程中，如发现药品损应立即联系药师进行更换，并填写药品报损单。
第九条 严格守操作原则，避免配置环节污染，熟练掌握配置技能，按时完成药物的调配工作，垃圾按规定分类处置。
第十条 落实调配间消隔离制度，每日监测温湿度及生物安全柜压力，每月进行空气、物体表面监测并登记，确保配液环境符合规定要求。
第十一条 加强与临床科室的沟通与协调，定时征求意见并持续改进工作质量。
第十二条 医院对于违反规定的科室或个人予以报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者国家、军有关定予以行政和律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十三条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十四条 本规定由负解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十五条 本规定自下发之日起施行。
(四)护理教学培训制度
新护士岗前培训制度(试行)
第一条 为加强新护士培训，打牢护士专业基础，提升军事素质，根据我院实际，制定本制度。
第二条 新护士包括聘用、分配来院工作的护士及调入护士。新护士必须经过岗前培训，以保证尽快熟悉各项规章制度，掌握各项常用护理技术操作规程，掌握工作职责与流程等，按期独立上岗。
第三条 岗前培训分集中培训与岗位培训两个阶段。集中培训内容包括但不限于医院概况、法律法规、医德医风教育、院规、护士条 例、护理文化、常用护理基本技能及军事训练，培训时长为三周。集中培训考核成绩合格者方可进入岗位培训。岗位培训内容按照医院护理部制定的年度《新护士培训、考核与准入方案》要求执行，时长至少12周。
第四条 院护理部负责制定年度新护士岗前培训计划，并统一组织理论培训与考核;各医学中心、海南医院护理部负责组织军事训练、护理技能培训与考核;科室负责岗位培训与考核。各医疗区负责上报需求，按院护理部安排协调新护士到指定医学中心参加新护士岗位培训并及时了解护士培训情况。
第五条 岗位培训结束后，科室组织对新护士进行考核，考核合格者报中心护理部，各单位审批后方可独立上岗;不合格者延长带教时间至少1个月，直至考核合格为止。
第六条 医院护理部负责对各级落实新护士岗前培训情况进行督导检查，各医学中心、海南医院护理部应对科室培训情况进行督导检查。
第七条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第八条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第九条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十条 本规定自下发之日起施行。
护理实习生管理规定(试行)
第一条 为加强和规范护理实习生的教学管理，根据医院实习教学管理要求，结合护理工作实际，制定本规定。
第二条 院护理部负责全院护理实习教学工作的统筹管理、计划审批和考核督导，各单位负责护理实习生的需求提报、教学培养、考核评价及行政管理，科室负责承担本科室护理实习生的教学任务及实习生的日常管理。
第三条 接收实习院校，应具备下列要求:
(一)具备独立的护理实验室或实训室的全日制本科院校;(二)录取的学生应通过普通高等学校招生全国统一考试;
(三)应由专人负责实习管理，能够按照医院的标准要求落实相关教学与管理工作。(四)应当与医院护理部签订实习合同，合同期限一般为三年。
第四条 按照院护理部的统一要求及管理制度，各单位指定专人负责实习生教学与管理工作。第五条 实习生应遵守以下规定:
(一)遵守国家法律法规，不参与非法组织活动。
(二)遵守医院各项规章制度和劳动纪律，自觉维护医院和学校的声誉。
(一)遵守所在科室的各项规章制度，尊重带教教员，培养良好的职业道德和严谨的工作作风。
(四)严格遵守部队和医院有关网络安全和保密相关规定。
第六条 护理实习生教学管理
(一)中心护理部负责制定本单位教学计划、实施岗前培训、开展集中授课及专业考核、组织临床教师资格评定、督导讲评科室带教情况、完成实习鉴定等教学管理工作。
(二)科室根据中心护理部教学安排，制定本专科护理教学计划，安排专人带教，完成出科考核及实习评价。
(三)带教教员应具备临床教师教学资质，按照教学计划完成教学任务，及时反馈实习生实习情况。
(四)科室带教过程中应严格落实各项规章制度，实习生在工作中发生的不良事件或护患纠纷等问题，均由所在科室和带教老师负责。
(五)实习生实习期为十个月，按计划进行科室轮转学习，按期完成实习任务。如需提前终止者，需由所在院校与实习单位协商解决。
第七条 护理实习生行政管理
(一)中心护理部负责本单位护理实习生在院期间的政治思想、法纪法规等行政安全教育，负责实习生日常工作、生活的管理。实习生实习期间的行政安全由所在院校负责。
(二)科室负责实习生考勤管理及业务培训。
(三)实习生应遵守所在院校及医院规章制度，外出及病事假按相关规定执行。如有特殊情况，实习生本人或区队长应及时向中心护理部及院校负责人报告，并协同有关部门共同处理。
(四)实习期间病事假超过2周者，需延长实习期或由中心护理部酌情处理。
第八条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第九条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十条 本规定自下发之日起施行。
专科护士培训基地管理制度(试行)
第一条 为规范医院专科护士培训基地的管理，提高专科护士教学培训质量，结合医院实际，制定本制度。
第二条 专科护士培训基地主要包括全军临床护理示范基地、中华护理学会临床教学基地及北京护理学会临床教学基地。
第三条 院护理部负责全院专科护士培训基地的统筹管理，医学中心负责本单位专科护士培训基地的教学组织及管理。
第四条 专科护士培训基地的中报，由院护理部根据相关通知要求统一组织，中心护理部负责组织实施。
第五条 专科护士培训基地的教学与管理，按照军队、中华护理学会、北京护理学会的相关规定执行。
第六条 全军临床护理示范基地的培训计划、培训教材、理论授课、临床实践和考核工作等由各医学中心组织实施。严格按照《军队培训班经费管理规定》做好经费预算和使用管理。
第七条 院护理部负责检查督导培训基地工作情况，并及时反馈。第八条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第九条 本规定由医院护部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十条 本规定自下发之日起施行。
临床护理教师管理制度(试行)
第一条 为提高临床护理教学水平，确保教学质量，根据医院有关规定和教学实际情况，制定本制度。
第二条 临床护理教师包括负责带教实习生、进修生、轮转生、研究生、专科护士的教师。第三条 申护教师的基本条 件:
(一)政治合格，热爱本职，热爱教学工作，具有良好的职业道德，治学严谨，身心健康。(二)专业理论基础扎实，年度理论知识考试成绩优良，技术熟练，工作经验丰富，为科室业务骨干。
(三)表达能力较强，具有一定的教学能力。
第四条 不同类别临护理教师应具备下列条 件:
(一)实习生临床护理教师应具有全日制大专及以上学历，护师及以上职称，3年及以上本专业工作经验，来院工作时间≥2年。
(二)进修生及轮转生临床护理教师应具有本科及以上学历，主管护师及以上职称，5年及以上本专业工作经验。
(三)专科护士临床护理教师应具有专科护士资质证书，5年及以上本专业工作经验。(四)研究生临床护理教师应具有副主任护师及以上职称，5年及以上本专业工作经验。
第五条 院护理部负责组织临床护理教师的增列及认定工作，各单位负责具体实施。
第六条 临床护理教师增列按照本人申请、科室推荐、单位评审的程序开展，报院护理部审核、备案。
第七条 临床教师按照科室教学计划落实教学工作，承担授课任务，指导学员参加临床护理工作，参与教学评价，对教学工作提出意见和建议，改进教学方法，提高临床教学水平。
第八条 有下列情况之一者，取消临床护理教师资格:
(一)因政治思想、医德医风等问题受到党纪政纪处罚者;
(二)发生医疗事故、医疗纠纷等;
(三)连续两次教学评价差或被投诉，经查属实者。
第九条 临床护理教师在带教过程中应对学员出现的护理问题负主要责任。
第十条 医院对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚。取消护士岗位资质的人员，在机关组织开展专项复训考核合格，符合准入条 件后，方可上岗。
第十一条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十二条 本规定由医院护理部负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十三条 本规定自下发之日起施行。
护理人员继续教育管理制度(试行)
第一条 为加强护理人员培训，提高护理人员专业水平，根据《中国人民解放军继续医学教育暂行规定》及医院有关规定要求，制定本制度。
第二条 院护理部负责制定继续教育考核标准，明确规定各级护理专业技术职务人员的培训、考核内容，制定并下发年度院级护理继续教育计划并组织实施。各级护理人员继续教育通过学分制进行考评管理。
第三条 医学中心、科室负责依据院级继续教育计划，制定本级护理人员分层次培训计划并组织实施。
第四条 护理人员应积极参加各级继续教育活动，并按要求记录于《护理人员学分考核手册》内。
第五条 护上长按照计划，组织专科理论及专科技术培训与考核，并将结果记入学分考核手册。每月检查护士学分考核手册并签名，每年按要求审签所属护理人员的学分考核手册，汇总后交中心护理部审核。
第六条 中心部负责安排本单位护师、主管护师轮转监护室或急诊科。医疗区护理人员的轮转培训由医疗区提出需求，院护理部统筹安排。
第七条 中心护理部每月审核护士长学分手册。每年对科室上报的学分审核情况进行复审后，制成学分汇总表。列出任职期满和拟晋升专业技术职务护理人员名单报至院护理部。院护理部对中心护理部上交的人员学分情况进行抽查，合格者统一汇总后提交院继续教育委员会通过，作为我院护理人员晋升专业技术职务的依据。
第八条 医院对执行规定严格，工作成绩突出的科室或个人视情予以通报表扬和奖励;对于违反规定的科室或个人予以通报批评、目标考评处罚、取消护士岗位资质，组织人员开展专项复训等处理;严重违规者按国家、军队有关规定予以行政和纪律处罚;涉嫌违法违纪人员交由纪检、政法部门处理。
第九条 本规定适用于各医学中心，海南医院和各医疗区参照执行。
第十条 本规定由护负责解释。以往有关制度、规定与本规定不一致的，以本规定为准。
第十一条 本规定自下发之日起施行。